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運転者
お名前
*
例:熊本 太郎
運転者
ふりがな
例:くまもと たろう
運転者
免許証番号
*
運転者
免許証色
*
ゴールド
ブルー
グリーン
運転者
免許証有効期限
*
お相手方
お名前
*
例:肥後 花子 ※単独事故の場合は「単独」
お相手方
ふりがな
例:ひご はなこ
お相手方
電話番号
*
※不明、単独事故の場合は0入力ください。
お相手方住所
※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
お相手方
ナンバー
*
※ご不明の場合「不明」とご入力ください。※単独事故の場合は「0」と入力ください。
お相手方
車種・色
例:プリウス、白
お相手方
保険会社
*
※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
事故発生日
*
事故発生時刻
*
例:午後○○時ごろ
届出警察署
*
※ご不明の場合「不明」、届け出がない場合は「なし」とご入力ください。
怪我の有無(ご自身・相手ともに)
相手 アリ
相手 ナシ
ご自身 アリ
ご自身 ナシ
同乗者 アリ
同乗者 ナシ
事故現場住所
*
だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況
*
例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷
*
例:自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト など
修理工場
例:山田板金塗装 096-000-0000 ※決まっている場合は工場名と連絡先をご入力ください。
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損傷箇所
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事故現場
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事故状況図
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