九州・山口医科学生体育大会　事故報告フォーム

お名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな *	例：くまもと　たろう
性別 *	男性女性
生年月日 *	西暦で８桁をご入力ください。例：2005.05.05
電話番号 *	日中に連絡の取りやすい番号をご記入ください。
メールアドレス *	受付完了時にメールを送信いたします。info@noway-risk.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
郵便番号 *
都道府県 *
市区町村 *
住所 *
建物名・部屋番号
所属大学・学年 *	例：○○大学３年
日付 *
時刻 *	例：午後○○時ごろ
場所 *	例：○○運動公園グラウンド　など
受傷原因受傷箇所 *	例：サッカーの試合中に相手選手と接触し転倒、右足首をひねる。など
治療を受けた病院 *	例：○月○日△△病院にて手術予定。など