賠償責任保険(法人)事故受付フォーム

ご報告者お名前 *
フリガナ	例：クマモト　タロウ
法人名	※法人契約の場合は法人名もご記載ください。
お相手方お名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな	例：くまもと　たろう
電話番号	お相手のご連絡先をご入力ください。メールアドレス等でも構いません。
お相手住所を聞いた場合	※ご不明な場合は「不明」とご入力ください。
発生日 *
発生時刻 *	例：20時10分頃
事故現場 *
原因・状況 *	例：エアコン取り付け作業中に誤って壁に穴をあけてしまった　など

法人名 *
ご報告者（加害者） *	例：クマモト　タロウ
メールアドレス *	ご担当者様のメールアドレスをご入力ください。
お相手方お名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな *	例：くまもと　たろう
電話番号	お相手のご連絡先をご入力ください。メールアドレス等でも構いません。
お相手住所	※お相手から聞いた場合はご入力ください。
発生日 *
発生時刻 *	例：20時10分頃
事故現場 *
原因・状況 *	例：エアコン取り付け作業中に誤って壁に穴をあけてしまった　など