賠償責任保険　事故受付フォーム

ご報告者（加害者）お名前 *
ふりがな
性別	男性女性法人
お相手方お名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな	例：くまもと　たろう
電話番号	お相手のご連絡先をご入力ください。メールアドレス等でも構いません。
お相手住所を聞いた場合	※ご不明な場合は「不明」とご入力ください。
発生日 *
発生時刻 *
事故現場 *
原因・状況 *	例：エアコン取り付け作業中に誤って壁に穴をあけてしまった　など