自動車保険　事故受付フォーム

運転者お名前 *	例：熊本　太郎
運転者ふりがな	例：くまもと　たろう
ご契約車者様メールアドレス *	受付完了時にメールを送信いたします。info@noway-risk.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
運転者免許証番号 *
運転者免許証有効期限 *
お相手方お名前 *	例：肥後　花子
お相手方ふりがな	例：ひご　はなこ
お相手方電話番号 *
お相手方郵便番号 *
お相手方都道府県 *
お相手方市区町村 *	※ご不明の場合は「以下不明」とご記入ください。
お相手方それ以降の住所 *	※ご不明の場合は「以下不明」とご記入ください。
お相手方ナンバー *
お相手方車種・色	例：プリウス、白
お相手方保険会社 *
事故発生日 *
事故発生時刻 *	例：午後○○時ごろ
怪我の有無（本人・相手ともに） *
届出警察署 *
事故現場住所 *	だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等
事故状況 *	例：道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷 *	例：自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト　など
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