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運転者
お名前
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例:熊本 太郎
運転者
ふりがな
例:くまもと たろう
ご契約車者様
メールアドレス
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受付完了時にメールを送信いたします。info@noway-risk.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
運転者
免許証番号
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運転者
免許証有効期限
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お相手方
お名前
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例:肥後 花子
お相手方
ふりがな
例:ひご はなこ
お相手方
電話番号
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お相手方
郵便番号
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お相手方
都道府県
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熊本県
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その他
お相手方
市区町村
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※ご不明の場合は「以下不明」とご記入ください。
お相手方
それ以降の住所
*
※ご不明の場合は「以下不明」とご記入ください。
お相手方
ナンバー
*
お相手方
車種・色
例:プリウス、白
お相手方
保険会社
*
事故発生日
*
事故発生時刻
*
例:午後○○時ごろ
怪我の有無(本人・相手ともに)
*
届出警察署
*
事故現場住所
*
だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等
事故状況
*
例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷
*
例:自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト など
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損傷箇所
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事故現場
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事故状況図
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