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自動車保険 事故受付フォーム

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運転者
お名前 *
例:熊本 太郎
運転者
ふりがな
例:くまもと たろう
生年月日 * 1980/5/5または、19800505数字だけの場合は8桁でご記入ください。
運転者
免許証番号 *
運転者
免許証色 *
運転者
免許証有効期限 *
自車両のナンバー * 熊本●●●た●●●●
お相手方
お名前 *
例:肥後 花子 ※単独事故の場合は「単独」
お相手方
ふりがな
例:ひご はなこ
お相手方
電話番号 *
※不明、単独事故の場合は0入力ください。
お相手方住所 ※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
お相手方
ナンバー *
※ご不明の場合「不明」とご入力ください。※単独事故の場合は「0」と入力ください。
お相手方
車種・色
例:プリウス、白
お相手方
保険会社 *
※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
事故発生日 *
事故発生時刻 * 例:午後○○時ごろ
届出警察署 * ※ご不明の場合「不明」、届け出がない場合は「なし」とご入力ください。
怪我の有無(ご自身・相手ともに)
事故現場住所 * だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況 * 例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷 * 例:自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト など
修理工場 例:山田板金塗装 096-000-0000 ※決まっている場合は工場名と連絡先をご入力ください。

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