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自動車保険 事故受付フォーム

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運転者
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例:熊本 太郎
運転者
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例:くまもと たろう
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受付完了時にメールを送信いたします。info@noway-risk.comからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
運転者
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運転者
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お名前 *
例:肥後 花子
お相手方
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例:ひご はなこ
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お相手方
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※ご不明の場合は「以下不明」とご記入ください。
お相手方
ナンバー *
お相手方
車種・色
例:プリウス、白
お相手方
保険会社 *
事故発生日 *
事故発生時刻 * 例:午後○○時ごろ
怪我の有無(本人・相手ともに) *
届出警察署 *
事故現場住所 * だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等
事故状況 * 例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷 * 例:自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト など
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損傷箇所

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事故現場

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事故状況図

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