自動車保険　事故受付フォーム

運転者お名前 *	例：熊本　太郎
運転者ふりがな	例：くまもと　たろう
生年月日 *	1980/5/5または、19800505数字だけの場合は８桁でご記入ください。
運転者免許証番号 *
運転者免許証色 *	ゴールドブルーグリーン
運転者免許証有効期限 *
自車両のナンバー *	熊本●●●た●●●●
お相手方お名前 *	例：肥後　花子　※単独事故の場合は「単独」
お相手方ふりがな	例：ひご　はなこ
お相手方電話番号 *	※不明、単独事故の場合は0入力ください。
お相手方住所	※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
お相手方ナンバー *	※ご不明の場合「不明」とご入力ください。※単独事故の場合は「0」と入力ください。
お相手方車種・色	例：プリウス、白
お相手方保険会社 *	※ご不明の場合「不明」とご入力ください。
事故発生日 *
事故発生時刻 *	例：午後○○時ごろ
届出警察署 *	※ご不明の場合「不明」、届け出がない場合は「なし」とご入力ください。
怪我の有無（ご自身・相手ともに）	相手　アリ相手　ナシご自身　アリご自身　ナシ同乗者　アリ同乗者　ナシ
事故現場住所 *	だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況 *	例：道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷 *	例：自車両・右前バンパー。相手車両・左後バンパー、左後ライト　など
修理工場	例：山田板金塗装　096-000-0000　※決まっている場合は工場名と連絡先をご入力ください。

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