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運転者
お名前 *
例:熊本 太郎
運転者
ふりがな *
例:くまもと たろう
運転者
免許証番号 *
運転者
免許証色 *
運転者
免許証有効期限 *
自車両のナンバー * 熊本●●●た●●●●
事故発生日 *
事故発生時刻 * 例:午後○○時ごろ
事故現場住所 * だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況 * 例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
車の損傷 * 例:右前バンパーと右前ライトなど
人の物を壊した場合 例:山田太郎さん宅の外壁 熊本市中央区●●3丁目●● 090-0000-0000
修理工場 例:山田板金塗装 096-000-0000 ※決まっている場合は工場名と連絡先をご入力ください。

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