こちらは当社のお客様専用の損害保険報告受付サイトです。

自動車保険 被害事故受付フォーム

  • HOME »
  • 自動車保険 被害事故受付フォーム
運転者
お名前 *
例:熊本 太郎
運転者
ふりがな *
例:くまもと たろう
生年月日 * 1980/5/5または、19800505数字だけの場合は8桁でご記入ください。
自車両のナンバー * 熊本●●●た●●●●
事故発生日 *
事故発生時刻 * 例:午後○○時ごろ
事故現場住所 * だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況 * 例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
怪我の有無(ご自身・同乗者) *
相手のお名前 *
相手の保険会社、担当者、連絡先 * 〇〇損保、山田、050-●●●●-●●●●

個人情報保護方針(プライバシポリシー)についてはこちらから

PAGETOP
Copyright © 損害保険報告受付 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.