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運転者
お名前
*
例:熊本 太郎
運転者
ふりがな
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例:くまもと たろう
生年月日
*
1980/5/5または、19800505数字だけの場合は8桁でご記入ください。
自車両のナンバー
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熊本●●●た●●●●
事故発生日
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事故発生時刻
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例:午後○○時ごろ
事故現場住所
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だいたいで構いません。近くにあるもの○○商店、コンビニ等目印になるようなものがあれば一緒にご報告ください。
事故状況
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例:道路を直進中に路外から脇道から出てきた車と衝突。信号停車中に後ろから追突。
怪我の有無(ご自身・同乗者)
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ご自身 アリ
ご自身 ナシ
同乗者 アリ
同乗者 ナシ
相手のお名前
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相手の保険会社、担当者、連絡先
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〇〇損保、山田、050-●●●●-●●●●
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