団体スポーツ保険　事故報告フォーム

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建物名・部屋番号
団体名 *	例：○○市サッカークラブ　など
日付 *
時刻 *	例：午後○○時ごろ
場所 *	例：○○運動公園グラウンド　など
受傷原因受傷箇所 *	例：サッカーの試合中に相手選手と接触し転倒、右足首をひねる。など
治療を受けた病院 *	例：○月○日△△病院にて手術予定。など