医療保険　事故受付フォーム

お名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな	例：くまもと　たろう
性別 *	男性女性
生年月日 *	西暦で８桁をご入力ください。例：2000.05.05
電話番号 *	日中に連絡の取りやすい番号をご記入ください。
傷病名 *
入院日 *	●月●日～、入院がない場合は０と記入ください。日帰りでも入院点数の記載があれば1日となります。
入院期間（日数） *	今からの場合、予定期間（予定日数）。日帰りの場合は１日（ご加入の商品によっては対象になるものもございます）。
手術の有無 *	有の場合、手術の名称。手術番号の記載があると判断しやすいので助かります。
病院名 *
病院の電話番号