火災保険　事故受付フォーム

ご契約者名 *	例：熊本　太郎
ふりがな	例：くまもと　たろう
電話番号 *	日中に連絡の取りやすい番号をご記入ください。
事故現場（契約者住所と異なる場合入力）	※県・市区町村・番地
発生日 *
発生時刻 *	例：午後○○時ごろ
原因・状況 *	例：台風で屋根の瓦が飛んでしまった／雷が落ちてTVが壊れてしまった　など