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都道府県 *
市区町村 *
それ以降の住所 *
マンション・ビル名、部屋番号
所属校・学年 * 例:○○大学3年
日付 *
時刻 * 例:午後○○時ごろ
場所 * 例:○○運動公園グラウンド など
受傷原因
受傷箇所 *
例:サッカーの試合中に相手選手と接触し転倒、右足首をひねる。など
治療を受けた病院 * 例:○月○日△△病院にて手術予定。など

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