傷害保険　事故受付フォーム

受傷者のお名前 *	例：熊本　太郎
ふりがな	例：くまもと　たろう
性別 *	男性女性
生年月日 *	西暦で８桁をご入力ください。例：2000.05.05
電話番号	契約者と受傷者が違う場合はご記入ください。（誰の番号か）また、日中に連絡の取りやすい番号をご記入ください。
発生日 *
発生時刻 *	例：午後○○時ごろ
原因・状況 *	例：階段を踏み外して転んでしまい捻挫　など
病院名 *
予想治療期間 *	例：全治○週間