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受傷者のお名前 * 例:熊本 太郎
ふりがな 例:くまもと たろう
性別 *
生年月日 * 西暦で8桁をご入力ください。例:2000.05.05
電話番号 契約者と受傷者が違う場合はご記入ください。(誰の番号か)また、日中に連絡の取りやすい番号をご記入ください。
発生日 *
発生時刻 * 例:午後○○時ごろ
原因・状況 * 例:階段を踏み外して転んでしまい捻挫 など
病院名 *
予想治療期間 * 例:全治○週間

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